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SÍNTOMAS PRINCIPALES QUE TRATAMOS
La mayoría de nuestros pacientes presentan al menos dos o más de estos síntomas
- Frecuencia / Urgencia/ Vacilación urinaria
- Dolor al sentarse
- Dolor en Recto/ Perineo
- Dolor en genitales
- Dolor durante o después del sexo
- Dolor o alivio después de hacer de vientre
- Dolor abdominal bajo
- Dolor en zona lumbar/ coxis
- El estrés agudiza el dolor
- Los baños calientes o la aplicación de calor ayudan
- Depresión / Ansiedad provocados por los síntomas
CISTITIS INTERSTICIAL (CI)
EL PROTOCOLO WISE-ANDERSON (PROTOCOLO STANFORD) Y EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DE LA CISTITIS INTERSTICIAL (CI)
Se estima que 700.000- 4.000.000 personas en U.S. (alrededor de 90% de los cuales son mujeres) son diagnosticados con Cistitis Intersticial (CI), un diagnóstico que tradicionalmente se refiere a la inflamación y/o ulceración de la vejiga en la que la capacidad de la vejiga de retener la orina se reduce. Hemos descubierto que las condiciones de muchos pacientes diagnosticados con Cistitis Intersticial (CI) mejoran significativamente cuando se implementa el Protocolo Wise-Anderson.
CISTITIS INTERSTICIAL (CI): UN DIAGNÓSTICO CONTROVERTIDO
La Cistitis Intersticial (CI) es un diagnóstico controvertido para gran cantidad de doctores. En nuestra práctica hemos descubierto que en muchos de los pacientes que han sido diagnosticados con Cistitis Intersticial (CI), sus síntomas han mejorado significativamente sin tratar la vejiga en absoluto. No son pocos los pacientes que son diagnosticados sin una exploración de la vejiga y mediante exámenes controvertidos.
Uno de los tratamientos más eficaces para la Cistitis Intersticial (CI) es la fisioterapia del suelo pélvico. En el Diario de Urologia Volumen 182, Edición 2, August 2009, Pages 570–580, the Mary Pat Fitzgeral y Rodney Anderson, se afirma:
Se distribuyeron al azar 23 (49%) hombres y 24 (51%) mujeres durante un periodo de 6 meses. De los pacientes, a 24 (51%) se les trató aleatoriamente con masaje terapéutico global, 23 (49%) con fisioterapia miofascial y 44 (94%) completaron el estudio. La fidelidad de los terapeutas al tratamiento fue excelente. La valoración global del estudio presenta una respuesta del 57% del grupo de fisioterapia miofascial, que fue significativamente más alta al 21% de masaje terapéutico global. (p = 0.03).
Conclusiones: Consideramos la viabilidad de conducir un estudio de métodos de fisioterapia de alta escala y los resultados preeliminares sobre los beneficios de la terapia miofascial justifican estudios futuros.
LA CISTITIS INTERSTICIAL (CI) PUEDE CONFUNDIRSE CON LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
La Cistitis Intersticial (CI), cuando existe, puede en realidad ser una disfunción del suelo pélvico. Hemos descubierto que a menudo, muchos pacientes diagnosticados con Cistitis Intersticial (CI) mejoran significativamente usando nuestro protocolo. Aunque no hemos estudiado a pacientes con el diagnóstico de Cistitis Intersticial (CI) específicamente, sabemos que la ansiedad y la agitación emocional son un rasgo central de los pacientes diagnosticados con Cistitis Intersticial (CI) y creemos que nuestro protocolo, al centrarse en reducir la agitación del sistema nervioso, puede resultar muy beneficioso a estos pacientes.
Hanno discute el problema de la comorbilidad de la ansiedad y la salud mental en su artículo, Síndrome de la vejiga dolorosa/Cistitis Intersticial (CI) y el Transtorno Relacionado en elsevierhealth.co.uk 2007;
“Hay un alto indice de comorbilidad asociada incluyendo depresión, ansiedad y dolor crónico y salud mental en general (Michael et al 2000: Rothrock et al 2002: Hanno, Baranowski, Fall et al 2005)”.
Algunos investigadores tienen la hipótesis que la inflamación de la vejiga puede ser el resultado de una inflamación neurogénica en respuesta a una posición protectora continuada de la musculatura pélvica.
LOCALIZACIONES DEL DOLOR ASOCIADO CON LA CISTITIS INTERSTICIAL (CI)
En una encuesta reciente a 264 mujeres con Cistitis Intersticial (CI) realizada por médicos en la Universidad de Maryland y la Universidad Johns Hopkins se observó que las encuestadas eran muy precisas a la hora de identificar múltiples localizaciones de dolor con sensaciones dolorosas descritas como ‘palpitante, sensible, punzante o doliente’. En las zonas de dolor genital, ‘ardiente, agudo e intenso’ fueron las descripciones del dolor. La lista de las zonas de dolor más frecuentes la encabeza la zona suprapúbica (por encima del hueso del pubis), zonas genital y uretral, seguidas por zonas diversas a la genitourinaria. Se observa que el dolor suprapúbico y uretral empeoran tanto con el llenado de la vejiga o justo antes de la urinación en un 50% o más de las mujeres aunque este síntoma también puede darse en otros pacientes sin Cistitis Intersticial (CI). Aproximádamente un 80% de las encuestadas también indicó un empeoramiento del dolor en esas zonas después de ingerir ciertos alimentos y bebidas, como se discute más adelante.
La cistoscopia bajo anestesia con hidrodistensión de la vejiga se ha considerado el estándar por excelencia en el diagnóstico de la Cistitis Intersticial (CI). Este método de diagnóstico fue cuestinado por un estudio realizado por
Waxman et.al. at Texas A&M (Diario de Urología, Volume 160, Issue 5, Noviembre 1998, Páginas 1663–1667) donde se observa que cuando a mujeres sometidas a ligadura de trompas se aplica la cistoscopia bajo anestesia con hidrodistensión de la vejiga, las vejigas de las mujeres sin síntomas se ven iguales que aquellas diagnosticadas con Cistitis Intersticial (CI) que sí mostraron síntomas. El artículo afirma:
Resultados: Un total de 20 mujeres normales con una media de edad de 29 años +/−6 años consintió participar en un estudio durante la ligadura de trompas laparoscópica. Las fotografías de las zonas de la vejiga antes y después de la distensión con 890 +/− 140 ml. se puntuaron con 1.4 +/− 0.3 (antes de la distensión) y 3.1 +/− 1.1 (después de la distensión) en una escala de 1 al 5. El aumento en la puntuación seguida a la distensión en sujetos normales se observó en el mismo grado y la misma proporción que en pacientes con síntomas de Cistitis Intersticial (CI) (de 8 a 19 pacientes sintomáticos en esta serie presentaban criterio diagnóstico de Cistitis Intersticial (CI)). Diferencias ligeras pero significativas se observaron en la zona de la vejiga pero no durante la duración de las distensiones de 2 y 6 minutos.
Conclusiones: Las lesiones en la mucosa de la vejiga característicamente asociadas con síntomas irritativos y dolor pélvico en pacientes diagnosticados con Cistitis Intersticial (CI) se observaron en mujeres asintomáticas.
PUNTOS GATILLO Y CISTITIS INTERSTICIAL (CI): UN ‘CALAMBRE’ EN EL INTERIOR DE LA PELVIS
En más de veinte años de experiencia clínica, hemos identificado un gran número de puntos gatillos miofasciales dolorosos (un calambre en la pelvis causado por el estrés) en la musculatura interna y externa pélvica de pacientes previamente diagnosticados con Cistitis Intersticial (CI). Entendemos que con el tiempo, normalmente décadas, el difícil ciclo de la ansiedad crónica se manifiesta al tensar la musculatura pélvica hasta el punto que no se destensa y se convierte en dolorosa y disfuncional. Nosotros defendemos que donde los pacientes sienten en dolor no es necesariamente donde el dolor se origina, un punto crucial, ya que el tratamiento médico convencional a menudo se centra en la zona de dolor identificada en lugar de la zona de origen del dolor. El Protocolo Wise-Anderson trata tanto el estrés que pensamos que es la causa originaria del dolor y directamente donde el dolor se concentra en la pelvis.
INTERRUMPIR EL CICLO DE TENSIÓN-DOLOR-POSICIÓN PROTECTORA-ANSIEDAD
Tension-anxiety-pain-protective guarding self-feeding cycle
La estrategia terapéutica del Protocolo Wise-Anderson se centra en romper el ciclo de tensión-ansiedad-dolor-posición protectora. Tranquilizar la ansiedad en nuestro protocolo se consigue de un modo más eficiente motivando a nuestros pacientes a ayudarse a ellos mismos a reducir su dolor y los síntomas relacionados. Los métodos para lograr esto incluyen autotratamiento continuado de fisioterapia interna y externa, la práctica regular de la Relajación Paradójica Extensa y la gestión de los pensamientos negativos y ansiosos que tienden a derivar en pensamientos catastróficos. El Protocolo Wise-Anderson ha demostradoa reducir la sensibilidad y el dolor de los puntos gatillo del piso pélvico de un 7.5 a un 4, en una escala 1-10, en un periodo de 6 meses.
Creemos ampliamente que esta autonomía del autotratamiento de puntos gatillo es un componente vital en el fortalecimiento de nuestros pacientes con respecto a su sensación de impotencia.
Enseñamos el Protocolo Wise-Anderson mensualmente en una inmersión de 6 días en Santa Rosa, California, sobre la cual ofrecemos más información a continuación.
LA CISTITIS INTERSTICIAL (CI) ES TANTO UN PROBLEMA LOCAL COMO SISTÉMICO
El alivio de la Cistitis Intersticial (CI), con sus síntomas a menudo inquietantes y desconcertantes, es lo que esperan obtener de un tratamiento aquellas personas que acuden a un médico con esta dolencia. El tratamiento médico convencional, sin embargo, casi de forma universal malentiende la Cistitis Intersticial (CI). Las soluciones que ofrecen son, en el mejor de los casos, parciales y a corto plazo, y en el peor de los casos, remedios como la intervencion quirúrgica o algunas inyecciones, pueden exacerbar el problema.
El error fundamental del tratamiento convencional para la Cistitis Intersticial (CI) es que no comtempla el hecho que es un problema tanto local como sistémico – sistémico en cuanto a que el sistema nervioso, frecuentemente agitado, tensa la musculatura pélvica de un modo crónico. Es un problema local ya que la preocupación, ansiedad y agitación nerviosa crónica resulta en dolor y disfunción de la musculatura pélvica. Sin tratar ambos aspectos eficientemente, la Cistitis Intersticial (CI) permanece.
Nuestra clínica de 6 días, ofrecida durante todo el año, se dedica a resolver tanto las dimensiones locales como sistemicas de la Cistitis Intersticial (CI), formando a nuestros pacientes en un autotratamiento de fisioterapia tanto interna como externa (tratamiento local), y practicando nuestro tratamiento de relajación, Relajación Paradójica Extensa, que tiene como objetivo reducir la agitación del sistema nervioso diariamente.
EL PROTOCOLO WISE-ANDERSON
Inmersión clínica de 6 días
Empezamos a tratar una gran variedad de disfunciones del piso pélvico en pacientes en la Universidad de Stanford en 1995, en consulta convencional. En 2003 reorganizamos nuestro tratamiento con el formato de una inmersión clínica de 6 días llevada a cabo en Santa Rosa, California. La clínica, limitada a 14 pacientes y disponible durante todo el año, ha desarrollado la implementación del Protocolo Wise-Anderson, un tratamiento que enseña a los pacientes a rehabilitar la musculatura del piso pélvico crónicamente contracturada y a reducir la ansiedad cada día. El Protocolo Wise-Anderson, realizado a diario por pacientes que hemos formado en el autotratamiento, ha ayudo a mucha gente a recuperar sus vidas. El objetivo de nuestro autotratamiento es ayudar a los pacientes a liberarse de tener que acudir en busca de ayuda profesional adicional. Durante más de una década, la investigación ha documentado nuestros resultados formando a nuestros pacientes en el autotratamiento.
Para más información, por favor visite nuestra página web haciendo click aquí.
SÍNTOMAS DE LA CISTITIS INTERSTICIAL (CI)
(La mayoría de los pacientes presentan dos o más síntomas)
- Para los pacientes, la frecuencia urinaria puede variar de ser molesta a débil.
- Típicamente, hay una sensación continua de molestia en la vejiga/uretra/genitales. Normalmente, cuando alguien orina, los pacientes no se sienten “vacios” y se quedan con la sensación de tener que orinar.
- La frecuencia y urgencia pueden resultar en la necesidad de tener que estar continuamente cerca de un baño. En ocaciones no se pueden aguantar las ganas de orinar.
- Si la persona está en un cine o evento deportivo, normalmente se sientan en un asiento del pasillo para poder salir facilmente.
- La urgencia y frecuencia urinaria puede privar a los pacientes de sueño por la cantidad de veces que se despiertan durante la noche o por la dificultad de volverse a dormir una vez se han despertado.
- La disuria puede ser muy dolorosa y por ello, la urinación se convierte en una experiencia dura y que provoca dolor.
- El ardor o dolor a la urinación es a menudo desconcertante y viene asociado a la disfunción del suelo pélvico.
- En ocasiones las personas no sienten dolor al orinar pero lo sienten inmediatamente después de haberlo hecho.
- Cuando se resuelve el espasmo crónico y la contractura miofascial de la musculatura pélvica, en muchos de nuestros pacientes la disuria también se resuelve.
- En ocasiones la nocturia es un gran problema ya que el sueño de los pacientes está tan afectado que están siempre agotados.
- El agotamiento por falta de sueño suele alimentar el círculo vicioso de tensión, solor, actitud protectora y ansiedad.
- En los hombres éste es un síntoma importante para evaluar médicamente si el origen del flujo reducido es el agrandamiento de la prostata u otros problemas.
- Algunas personas con dolor muscular pélvico tienen que esperar para empezar a orinar.
- Un flujo de orina reducido puede ser un síntoma que derive en baja autoestima e hipocondriasis, especialmente en hombres jóvenes.
- Cuando los síntomas urinarios son parte del síndrome del dolor pélvico crónico, después de rehabilitar el suelo pélvico, el flujo urinario puede mejorar.
- El perineo es una de las zonas más comunes de dolor pélvico, es una zona íntima, puede doler a todas horas y ser un dolor muy inquietante.
- El perineo es el lugar donde la mayoría de los músculos del suelo pélvico se insertan, y por ello supone una fuente de origen de dolor referido (dolor que se siente en una zona diversa a donde se sitúa la causa).
- El perineo es a menudo una zona que duele al practicar ciclismo.
- El dolor en el perineo puede empeorar al sentarse o estar de pie.
- Los pacientes suelen sentir que están “sentados sobre una pelota de golf”.
- En un estudio realizado en Stanford en 2009 y publicado en el Diario de Urología, se documentó que el 79% de los sujetos se quejaban de dolor en el perineo.
- Nosotros documentamos qué músculos abdominales y pélvicos clave que refieren dolor al perineo (recto abdominal, adductor mayor, coxígeo).
- Sentarse es uno de los grandes sufrimientos y miedos en el dolor pélvico, lo que hace cualquier aspecto de la vida normal difícil
- Los pacientes normalmente buscan asientos acolchados en restaurante porque sentarse en muy incómodo
- El Dolor / malestar exacerbado al sentarse puede hacer horroroso el sentarse con amigos o familia a socializar
- Es dificil viajar en avión o conducir en distancias largas sin dolor
- En ocasiones los pacientes tienen que estar de baja laboral ya que no pueden trabajar si su trabajo es sentado
- Sentarse puede despertar o exacerbar el malestar/dolor/síntomas y puede dolor el la parte anterior, posterior de la pelvis o ambas.
- El Dolor / malestar exacerbado al sentarse normalmente empieza de forma suave por la mañana pero incrementa después de sentarse todo el día, pudiendo durar hasta la noche
- El dolor genital suele ser reflejo del músculo elevador del ano anterior y uno de los síntomas más fáciles de resolver
- En hombres, el dolor en el tronco y punta del pene es un síntoma común
- En hombres, en ocasiones se enrojece la punta, lo que puede acompañarse de una irritación en la que el roce con la ropa interior es incómodo
- En mujeres, el dolor dentro de la vagina, en un lateral u otro, es común
- En mujeres, en ocasiones el dolor en vulvar acompaña al dolor pélvico
- El dolor supra púbico (por encima del hueso púbico) es un síntoma común
- El dolor suprapúbico es común en pacientes que tienen frecuencia, urgencia o vacilación urinaria y otros síntomas anteriores
- En ocasiones, presionando en esta area se puede referir dolor a la zona anorrectal (ano y recto) y a veces se experimenta también dolor en la vejiga
- El dolor puede ser en un lado o el otro, así como en el medio.
- El dolor en el coxis es común
- Típicamente es un dolor referido del suelo pélvico o de los músculos insertados al coxis, y no del coxis de por sí
- Hay pacientes que tienen que venir a vernos después de que les hayan estirpado el coxis, en los que el dolor no ha cambiado desde entonces.
- El dolor en el coxis suele estar relacionado con el dolor al hacer de vientre.
- El dolor en la zona lumbar es común, lo que confunde en ocasiones a pacientes y profesionales ya que los síntomas son referidos de la musculatura del suelo pélvico, y no de la zona lumbar.
- El malestar se puede presentar en una parte u otra y puede cambiar de una parte a otra.
- El alivio después de hacer de vientre ocurre cuando los músculos de la pelvis se relajan.
- El malestar después de hacer de vientre puede ser especialmente desconcertante si provoca síntomas más fuertes durante el resto del día.
- Poco hay escrito sobre este síntoma cuando ocurre en la ausencia de hemorroides o fisuras anales, pero en nuestra experiencia es común.
- El mecanismo de defecación involucra típicamente el llenado del recto con heces, lo que suele ser una señal para el esfínter anal interno y el músculo puborrectal para que se relajen, lo que motiva la sensación de urgencia de hacer de vientre.
- Una vez las heces pasan opr el esfínter anal relajado fuera de nuestro cuerpo, el esfínter anal interno y externo se cierra de un modo reflejo.
- Cuando alguien tienen dolor pélvico y exacerbación de los síntomas después de hacer de vientre, nosotros defendemos que el esfinter anal interno tiende a ‘cerrarse en exceso’, es decir, se tensa más de cómo estaba antes de la deposición y en ocasiones parece entrar en una especie de espasmo doloroso.
- El dolor posterior a la deposición parece ocurrir menos frecuentemente cuando la persona está relajada y sin prisas, y todo lo que contribuya a una mayor relajación cuando se va al baño, puede ayudar a reducir estos síntomas.
- Resolver el dolor posterior a hacer de vientre en nuestros pacientes suele ocurrir una vez la tensión crónica de su musculatura pélvica se relaja.
- La falta de interés por el sexo es común en el dolor pélvico.
- En el dolor pélvico muscular, típicamente no hay patología alguna en las estructuras involucradas en la actividad sexual.
- Nuestro punto de vista es que la reducción de la líbido es una mezcla de ansiedad, baja autoestima y dolor pélvico, lo que puede afectar a la excitación e interés sexual, y la resolución del dolor y la disfunción muscular pélvico suele resolver la reducción de la líbido.
- La parte más alarmante del dolor pélvico son los pensamientos catastróficos que nunca desaparecen.
- Es un foco de distracción que aleja a los pacientes de su vida y en muchos de ellos, augura un futuro inaceptable.
- El dolor pélvico priva a los pacientes de la habilidad de estar totalmente presente con familia y amigos.
- La retirada social a menudo proviene del dolor crónico y puede perjudicar cualquier disfrute del momento.
- El dolor crónico se cobra un precio caro en las relaciones, incluyendo las parejas de quienes lo sufren, así como la abstinencia sexual, retirada social, falta de ganas de hacer cosas, planificar viajes, ser padre, socializar y cualquier actividad normal de pareja o matrimonio.
- La autoestima casi siempre se reduce cuando se sufre de dolor pélvico ya que los pacientes casi siempre se preocupan porque nadie querrá estar con ellos.
- Los trastornos en el sueño son comunes
- Muchos pacientes se despiertan ansiosos, preguntándose si el dolor ya se fue, decepcionados cada día que no se ha ido.
- Los pacientes se despiertan para orinar o por el dolor y la ansiedad
- Nosotros escribimos un artículo sobre el gran aumento de cortisol por la mañana en los pacientes con dolor crónico pélvico. El cortisol y los hombres con Prostatitis Crónica – American Urological Association Poster 2007
We wrote a paper about precipitous rise in cortisol in the morning amongst pelvic pain patients.
- El sufrimiento real del dolor pélvico crónico son la impotencia y la desesperanza.
- La impotencia viene de la incapacidad del paciente para parar el dolor/malestar que es agotador y alarmante
- La desesperanza en pacientes de dolor pélvico aparece cuando no ven nada en el horizonte que pueda ayudarles.
- En nuestra práctica clínica hemos descubierto que las personas con Cistitis Intersticial presentan típicamente muchos puntos gatillo anteriores (delante), en el recto abdominal, músculo elevador anterior y obturador interno de la pelvis.
- La fisioterapia del suelo pélvico autoaplicada y la reducción de la ansiedad, en nuestra experiencia, tienen un gran papel para ayudar con estos síntomas.
- El malestar horas o todo un día después de la actividad sexual es comun. La actividad sexual es dolorosa durante el acto o después. El dolor se concentra en la zona exterior de la vagina, en el interior o ambos. El reconocimiento pélvico en el cual los puntos gatillo se palpan puede reproducir el mismo dolor que se tiene durante el sexo. Nuestra explicación sobre las causas del incremento del dolor durante o después de las relaciones sexuales en hombres y mujeres con síndromes de dolor pélvico crónico se elabora a continuación:
- El orgasmo causa contracciones fuertes de los músculos pélvicos, prostáticos y de la vesícula seminal, que duran aproximádamente un segundo durante el orgasmo
- Durante la actividad sexual hay un aumento significativo de la agitación del sistema nervioso
- El placer del orgasmo en forma de series de contracciones incrementadas durante el orgasmo tensa aun más la musculatura pélvica
- Esta tensión incrementada contractura temporalmente una zona que ya de por sí no está relajada, lo que sitúa al paciente en un umbral de síntomas aún más elevados.
- Cuando nuestros pacientes aprender a relajar los músculos internos del suelo pélvico, normalmente pueden sentir esta contracción muscular elevada.
- Después de cierto tiempo (de horas a días), la musculatura pélvica se relaja y vuelve a sus niveles base, el estado de tensión de la musculatura pélvica se consolida (lo que significa volver a cierto grado de dolor o incomodidad cuando una persona tiene un síndrome de dolor pélvico crónico)
- Por esta razón no recomendamos una actividad sexual elevada cuando los síntomas de una persona se incrementan despues del sexo (como a menudo recomiendan nuestros profesionales
- Moldwin et. al publicaron en el Diario de Urología que ciertos alimentos agravaban los síntomas de la Cistitis Intersticial. Declaran que:
- Hay una gran cantidad de pacientes con síndorome de vejiga dolorosa/ cistitis intersticial en los cuales los síntomas se exacerban con la ingestión de ciertos comestibles.
- Los alimentos más comunes y más molestos eran café, té, soda, bebidas alcohólicas, jugos y frutos cítricos, edulcorantes artificiales y pimienta picante.
- Sin embargo, hemos tenido pacientes que han declarado empeoramiento de los síntomas con ciertos alimentos que no tenían indicación de cistitis intersticial con lo que la sensibilidad a la comida no es un indicador definitivo de cistitis intersticial.
- El estrés común, así como estrés extraordinario, tienden a aumentar los síntomas.
- Cuando es el estrés lo que ha provocado el dolor pélvico, es también el estrés lo que tiende a provocar el círculo vicioso de tensión-ansiedad-dolor-vigilancia protectora que continúa una vez ya no hay estrés.
- La Cistitis Intersticial puede coexistir con otros problemas como colon irritable, fibromialgia, vulvodinia, vestibulitis vulvar, disfunción del suelo pélvico, síndrome de Raynaud, y migrañas entre otros.
- No es poco común con algunos de los pacientes diagnosticados con CI haber sufrido traumas infantiles, ansiedad y estrés emocional considerable.
LO QUE PUEDE AYUDAR TEMPORALMENTE:
- El agua caliente o el calor seco aplicado suele ayudar temporalmente
- A veces el calor aumenta los síntomas; los pacientes sienten alivio aplicando hielo o hielo instantáneo.
- La familia de las medicinas llamadas benzodiacepinas pueden aliviar a menudo los síntomas durante unas horas y ayudan si se usan adecuadamente.
- Las benzodiacepinas son adictivas, y cuando se usan regularmente para el dolor crónico, pierden su efectividad.
- Las benzodiacepinas suelen cansar al usuario y no se deben usar cuando se conduce o se tiene que estar alerta.
- Las siestas y las vacaciones pueden ayudar a veces a reducir el dolor.